| ||||
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA…….
BERITA ACARA
NOMOR …………………………….
TENTANG
PEMERIKSAAN PEMENUHAN PERSYARATAN CALON PENGGANTI ANTARWAKTU ANGGOTA DPRD KABUPATEN/KOTA ……………………..
HASIL PEMILIHAN UMUM
Pada hari ini ……………. Tanggal ……….. bulan ………….. tahun …………….., KPU Kabupaten/Kota …………….. telah melaksanakan pemeriksaan pemenuhan persyaratan calon pengganti antarwaktu (PAW) anggota DPRD Kabupaten/Kota …………….. hasil Pemilihan Umum berdasarkan :
1. Surat Pimpinan DPRD Kabupaten/Kota …………………… Nomor …………….tanggal……………… perihal……………………..
2. Perolehan suara sah calon sebagaimana dimaksud dalam lampiran Model DB-1;
3. Peringkat perolehan suara calon sebagaimana dimaksud dalam lampiran Model EB-3;
4. Daftar calon tetap Partai……………….. daerah pemilihan ……………………………………
5. Keputusan KPU Kabupaten/Kota …….. Nomor…………….. tanggal………..tentang penetapan calon terpilih anggota DPRD Kabupaten/Kota;
Sehubungan dengan hal tersebut pada angka 1, angka 2, angka 3, angka 4 dan angka 5, sesuai ketentuan Pasal 336 ayat (1) dan ayat (2) Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2009 Jo Pasal 105 ayat (1) dan ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2010 Jo Peraturan KPU Nomor ..... tentang ........... mengenai persyaratan calon pengganti antarwaktu dan berdasarkan hasil perolehan suara sah terbanyak urutan berikutnya dalam daftar peringkat perolehan suara calon dari partai politik yang sama pada daerah pemilihan yang sama, dinyatakan bahwa calon pengganti antarwaktu Anggota DPRD Kabupaten/Kota ............... mewakili daerah pemilihan ................. menggantikan Sdr. ................... peringkat ke.....suara sah calon adalah peringkat ke ......suara sah calon terbanyak berikutnya atas nama Sdr. ..................., dinyatakan memenuhi syarat sebagai calon pengganti antarwaktu dari Partai................. daerah pemilihan .........................................
Demikian Berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
| NO | NAMA | JABATAN | TANDA TANGAN |
| 1. | | Ketua | …………………………….. |
| 2. | | Anggota | …………………………….. |
| 3. | | Anggota | ……………………………... |
| 4. | | Anggota | …………………………….. |
| 5. | | Anggota | ……………………………... |
